СОДЕРЖАНИЕ

Принципы назначения лекарственных средств

Специальных исследований с целью изучения эффективности лечения ХСН у больных СД проведено не было. В крупных контролируемых рандомизированных исследованиях анализ терапии ХСН проводили только среди тех пациентов с СД, которые в числе других были в них включены. Оказалось, что подходы к лечению ХСН у пациентов с СД в целом не отличаются от таковых у больных без СД. Медикаментозная терапия предполагает применение лекарственных средств, рекомендованных общими инструкциями ХСН, - ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА-II), блокаторов бета-адренорецепторов, мочегонных препаратов, эффективность которых была доказана в известных контролируемых исследованиях (European Diabetes Policy Group, 1999; Swedberg K. et al., 2005). Особое внимание авторы рекомендаций обращают на тщательный контроль углеводного обмена у больных СД и ХСН.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ эффективны при СД как у больных с бессимптомной миокардиальной дисфункции, так и с проявлениями сердечной недостаточности. Длительный прием ингибиторов АПФ улучшает выживаемость больных и толерантность к физической нагрузке, способствует уменьшению клинической симптоматики и снижает риск повторной госпитализации. Эффективность ингибиторов АПФ (в частности эналаприла) у больных СД и ХСН с систолической дисфункцией подтверждена в исследовании SOLVD (The Studies of Left Ventricular Dysfunction, 1991), пользу низких и высоких доз лизиноприла - в исследовании ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival) (Ryden L. et al., 2000). Ингибиторы АПФ способны снижать смертность у пациентов с СД после перенесенного ИМ - исследование GISSI 3 (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto miocardico) (Zuanetti G. et al., 1997) и SAVE (Survival and Ventricular Enlargement) (Pfeffer M . et al., 1992; Moye LA et al., 1994). Лекарственные средства этой группы могут положительно влиять и на снижение уровня глюкозы у пациентов с СД, поэтому в начале их использования необходимо контролировать уровень глюкозы с целью предотвращения гипогликемических реакций.

Таким образом, ингибиторы АПФ рекомендованы в качестве терапии первой линии в лечении больных СД с симптомной и бессимптомной ХСН с целью уменьшения в них дисфункции ЛЖ (класс I, уровень доказательности С).

Авторы рекомендаций ESC i EASD придерживаются общего мнения о том, что между отдельными ингибиторами АПФ нет существенных различий относительно их влияния на симптомы ХСН или выживаемость больных с СД и ХСН. Видимо, поэтому конкретные лекарственные средства из группы ингибиторов АПФ для коррекции ХСН не указаны. Однако в последних установках Европейского общества кардиологов 2005 отмечается преимуществу тех ингибиторов АПФ, которые в определенных дозах продемонстрировали свою высокую эффективность в клинических исследованиях среди больных с ХСН и постинфарктной дисфункцией ЛЖ. По мнению экспертов ЕSC, к ним относятся эналаприл, каптоприл, лизиноприл, рамиприл и трандолаприл (Swedberg K. et al., 2005). Не высказано и особое мнение экспертов ESC i EASD по доз перечисленных ингибиторов АПФ для коррекции ХСН у больных СД. Известно, что назначение этих препаратов в высоких дозах в большей степени, чем в низких, снижает риск госпитализации. Однако независимо от дозы эти препараты одинаково активно влияют на клинические проявления и смертность у больных с ХСН. Поэтому практические врачи и, в частности, эндокринологи, при невозможности достичь у больных целевых доз ингибиторов АПФ из-за их плохой переносимости не должны отказываться от применения этих препаратов в более низких и средних дозах, поскольку разница в их эффективности незначительна.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

АРА-II в контролируемых клинических исследованиях при ХСН не так досконально изучены, как ингибиторы АПФ. Отсутствуют также и исследования по их целенаправленному использованию у больных СД и ХСН. Однако анализ подгрупп клинических исследований с включением пациентов с СД и ХСН показал их эффективность в снижении частоты госпитализации и смертности, аналогичную таковой при применении ингибиторов АПФ (Dickstein K. et al., 2002; Granger CB et al., 2003; Pfeffer MA et al., 2003).

Эксперты ESC i EASD отмечают, что АРА-II у больных СД с ХСН имеют подобный ингибиторов АПФ эффект и могут быть рекомендованы как альтернатива или дополнение к лечению ингибиторами АПФ (класс I, уровень доказательности С).

В рекомендациях не акцентируется внимание на конкретных АРА-II для лечения ХСН у пациентов СД. По мнению их авторов, нет существенной разницы между отдельными АРА-II по влиянию на ход ХСН. В то же время в установках ESC 2005 указано, что больным, у которых на фоне применения ингибиторов АПФ возникает кашель или ангионевротический отек, рекомендуется назначать Вальзартан или кандесартан. Именно последние два представителя АРА-II продемонстрировали эффективность в уменьшении симптоматики ХСН, потребности в госпитализации и снижении смертности (Swedberg K. et al., 2005).

Блокаторы бета-адренорецепторов

По мнению экспертов ESC i EASD у больных с СД и ХСН прогноз улучшают лишь три блокаторы бета-адренорецепторов - бизопролол, карведилол и ретардная форма метопролола (метопролола сукцинат). Эффективность именно этих трех средников была подтверждена при анализе подгрупп пациентов с СД и ХСН в ряде известных исследований: метопролол - MERIT-HF (Metoprolol CR / XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure, 2000) (Deedwania PC et al., 2005), бизопролол - CIBIS II (The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II Investigators, 1999), карведилол - COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group, 2001) (Packer M. et al., 2001) и COMET (Carvedilol or Metoprolol European Trial) ( Haas SJ et al., 2003; Poole-Wilson PA et al., 2003).

Для каждого названного препарата было доказано, что их длительный прием улучшает выживаемость, уменьшает выраженность клинических симптомов, улучшает функциональное состояние и потребность в повторной госпитализации, что поддерживает их прогностическую пользу у больных СД с симптомами ХСН. Дополнительным преимуществом применения препаратов этой группы является то, что они существенно снижают смертность больных СД, которая в общей популяции значительно превосходит такую у пациентов без СД. При этом авторы рекомендаций уверяют, что блокаторы бета-адренорецепторов прогностически значительно полезнее, чем их незначительное негативное влияние на углеводный обмен. По мощности благоприятного влияния на смертность альтернативы блокаторам бета-адренорецепторов пока не существует.

Таким образом, такие блокаторы бета-адренорецепторов, как метопролола сукцинат, бизопролол и карведилол, рекомендованы как препараты первой линии у больных СД и ХСН (класс I, уровень доказательств С).

Авторы ESC i EASD не упоминают о небиволол, хотя в рекомендациях ESC 2005 г. этот блокатор бета-адренорецепторов был предложен в числе прочих для лечения ХСН. Основой для этого послужили результаты исследования SENIOR (Flather MD et al., 2005), которые показали снижение смертности (недостоверное, в среднем на 12%), достоверное снижение общей смертности и госпитализации (на 14%) у пациентов пожилого возраста с ХСН при лечении небивололом.

Также в рекомендациях ESC i EASD нет информации о рекомендованных доз блокаторов бета-адренорецепторов, не приводятся схемы их титрования, возможные проблемы, связанные с назначением или титрование, пути их преодоления.

Диуретики

Диуретики быстрее других препаратов облегчают симптоматику ХСН. При их использовании застойные явления в легких и периферические отеки исчезают в течение нескольких часов или дней, в то время как клинические эффекты ингибиторов АПФ, блокаторов бета-адренорецепторов могут проявляться в гораздо более отдаленный срок. Непосредственных исследований по изучению эффективности диуретиков у пациентов с СД и ХСН проведено не было. Однако не возникает сомнения относительно пользы от применения в них диуретиков. У больных СД с ХСН наиболее безопасно назначать петлевые диуретики, поскольку они не влияют на углеводный обмен. Тиазидные диуретики менее безопасны из-за повышения уровня глюкозы, ухудшение углеводного обмена и подавление секреции инсулина (Vargo DL et al., 1995). Выбор оптимальной дозы петлевых диуретиков является ключевым элементом успешного лечения больных с ХСН. Однако использование неоправданно высоких доз петлевых диуретиков, что становится причиной дополнительной активации симпатоадреналовой системы, способно приводить к дальнейшему прогрессированию ХСН (Swedberg K. et al., 2005).

Диуретики не следует использовать в монотерапии больных с симптомами ХСН и СД, поскольку они не могут обеспечить стабильность их состояния в течение длительного времени.

Эксперты ESC i EASD убеждены, что использование диуретиков, прежде всего петлевых, играет важную роль в симптоматической терапии больных СД и ХСН при обнаружении в них признаков задержки жидкости в организме (класс IIa, уровень доказательности С).

Антагонисты альдостерона

Авторы объединенных рекомендаций отмечают, что эффективность антагонистов альдостерона у больных СД и ХСН окончательно не доказана, поскольку пока нет никакой достоверной информации относительно исследований их влияния на течение ХСН у больных с СД. Однако считается допустимым применение антагонистов альдостерона при тяжелой ХСН у больных СД как дополнение к терапии ингибиторами АПФ, блокаторами бета-адренорецепторов и петлевыми диуретиками (Класс IIb, уровень доказательности С).

Эксперты ESC i EASD рекомендуют использовать эти лекарственные средства только у больных с систолической дисфункцией ЛЖ без выраженных нарушений функции почек и повышение сывороточного калия. Широкое применение антагонистов альдостерона пока повысило опасность возникновения гиперкалиемии, что особенно нежелательно у больных с любыми проявлениями диабетической нефропатии, пациентов, употребляющих высокие дозы ингибиторов АПФ или их комбинацию АРА-II. Назначать антагонисты альдостерона у больных СД и ХСН следует осторожно, взвешивая на все потенциальные негативные последствия, которые могут возникать при их применении.

В представленных рекомендациях указывается только стратегическое направление назначение антагонистов альдостерона без детализации выбора конкретного лекарственного средства из этой группы и его целевой дозы, противопоказания и критериев отмены (уровень креатинина и калия в сыворотке крови). Поэтому практическим врачам эндокринологам и кардиологам следует помнить, что при отсутствии возможности тщательного лабораторного контроля уровня калия и креатинина риск использования антагонистов альдостерона может превысить их пользу.

Изображение по умолчанию
Осложнения при диабете

Осложнения диабета у мужчин

Одна из основных проблем при диабете — импотенция. Причины ее возникновения не вполне ясны. Обычно вследствие диабета страдают импотенцией…
Сахароснижающие сборы трав
Лечение диабета второго типа

Лекарственные травы при диабете второго типа

Лекарственные травы с давних времен применяются для лечения многих заболеваний, и сахарного диабета в том числе. Фитотерапия не излечивает…
Изображение по умолчанию
Дополнительно о диабете

Когда появляется глюкоза в моче?

Почки — главный фильтр человеческого организма. Они пронизаны сосудами, которые несут кровь от всех органов тела. Кровь, протекая через…
Физические упражнения
Новости

Больным диабетом второго типа помогут физические упражнения

Принято считать, что пациенты с диабетом второго типа должны следить за своим пищевым рационом и выполнять физические упражнения. Тем…

Места инъекций инсулина

28766
места инъекций инсулина
На теле человека есть определенные зоны, куда можно колоть инсулин: на руках: наружная…

Россия первой в мире позволила пересаживать людям клетки свиней

1027
Трансплантация бета-клеток
В России зарегистрирована методика лечения диабета пересадкой свиных бета-клеток…

Сахарный диабет

6616
Символ, утверждённый ООН для обозначения диабета.
Сахарный диабет (diabetes mellītus) — группа эндокринных заболеваний, развивающихся…

Диабет: сладкая ирония современной технологии

1074
Д-р Крис Федтнер (Chris Feudtner)
Д-р Крис Федтнер (Chris Feudtner) является доцентом факультета медицины Университета…