До недавнего времени в детском возрасте все случаи манифестации сахарного диабета (СД) с жаждой, полиурией и потерей в весе, при наличии повышенного уровня концентрации глюкозы, относили к 1-ому, аутоиммунному типу диабета, который, в конечном счете, разовьется в абсолютную инсулиновую недостаточность с потребностью в инсулинотерапии.
В последнее время стало очевидно, что не все случаи диабета, развившегося в детском и подростковом возрасте, являются диабетом 1 типа. Все чаще у детей и подростков удается идентифицировать диабет 2 типа, MODY тип, а также более редкие синдромальные формы диабета.
Синдромальные формы сахарного диабета – это сочетание диабета с поражением других органов.
Истинная распространенность «диабета не 1 типа» в детском и подростковом возрасте неизвестна, предполагается, что она может достигать 10%. Это наблюдается на фоне все возрастающей распространенности СД 1 типа.
Хотя генетические синдромы встречаются редко, предполагается, что все вместе они составляют приблизительно 5 % среди всех детей с сахарным диабетом.
Важность этих синдромов для детей заключается в грамотной их диагностике и лечении составляющих синдром проявлений и осложнений, а для родителей - в возможности получить медико-генетическую консультацию и соответствующие рекомендации.
С развитием молекулярной генетики появилась реальная возможность диагностировать многие формы сахарного диабета на основании молекулярно- генетических исследований.
Важно уметь заподозрить «диабет не 1 типа», с тем, чтобы провести клинические исследования для установления точного диагноза, так как случаи «диабета не 1 типа» могут иметь различия в лечении и осложнениях с диабетом 1 типа.
Когда следует подозревать, что у ребенка «диабет не 1 типа»?
- При наличии у ребенка ожирения.
- При начале СД в первые 6 месяцев жизни.
- При мягком течении диабета, с небольшой потребностью в инсулине, продолжении ремиссии диабета более 3 лет, постепенном начале заболевания.
- Большой семейной концентрации заболевания, когда диабет встречается у многих родственников, в 2-3 поколениях.
- При сочетании сахарного диабета с поражением других органов.
Сахарный диабет 2 типа у детей и подростков
Стремительное нарастание заболеваемости сахарным диабетом 2 типа в условиях резкого увеличения количества людей, страдающих ожирением, сопровождается его заметным «омоложением», что выражается в появлении таких больных не только среди лиц молодого возраста, но и среди детей и подростков. Причем из-за относительно недавнего признания этого факта у данной возрастной категории пациентов, многих детей с СД 2 типа диагностируют как диабет 1 типа.
С другой стороны, из-за нарастающей распространенности ожирения часть детей с СД 1 типа могут иметь избыточный вес до манифестации диабета.
Все это требует более пристального обследования детей с сахарным диабетом, сопровождающимся избытком массы тела до начала заболевания.
Основной причиной развития СД 2 типа является сниженная чувствительность периферических тканей (мышечной, жировой, печени) к действию собственного инсулина (инсулинорезистентность). При генетически обусловленном снижении функциональных возможностей поджелудочной железы продуцировать в достаточном количестве инсулин наличие инсулинорезистентности приводит к развитию СД 2 типа.
В отличие от СД 1 типа, начало диабета 2 типа в большинстве случаев постепенное, без клинических симптомов (жажда, полиурия, снижение веса и пр.), или они минимально выражены. Сахар в крови обычно незначительно или умеренно повышен, в моче – небольшое его содержание или отсутствие, реакция мочи на ацетон отрицательная, реже слабоположительная. Однако в 20-30% случаев СД 2 типа в детском и подростковом возрасте манифестирует остро, как диабет 1 типа, с выраженной симптоматикой, высоким сахаром в крови и моче, кетоацидозом, вплоть до развития диабетической комы. И эти случаи необходимо дифференцировать с диабетом 1 типа.
В подавляющем большинстве случаев диагностика СД 2 типа случайная или при прицельном обследовании групп высокого риска.
Избыток веса – самый важный фактор риска в развитии СД 2 типа, поэтому дети с ожирением нуждаются в диспансерном наблюдении с периодическим исследованием углеводного обмена.
Отягощенная наследственность. Наличие СД 2 типа с ожирением у кого- либо из родителей, их братьев-сестер, у бабушек-дедушек должно настораживать в отношении сахарного диабета у потомков, и риск его развития тем выше, чем больше больных родственников и моложе возраст возникновения у них диабета.
Гестационный диабет у матери может увеличивать риск развития СД 2 типа у ребенка.
Расовая принадлежность. Чаще СД 2 типа встречается среди азиатских народов (японцы, китайцы, корейцы, вьетнамцы и др.), латиноамериканцев, негров, индейцев.
Недостаток или избыток веса при рождении. Вес менее 2,5 кг при условии доношенности ребенка и более 4 кг повышают у него риск развития СД 2 типа.
Пубертатный период. Большинство детей с СД 2 типа заболевают в период полового созревания, когда снижается чувствительность периферических тканей к действию инсулина вследствие увеличения активности гормона роста и половых гормонов.
Синдром поликистозных яичников. Одним из компонентов, лежащим в основе развития этого заболевания, является инсулинорезистентность, которая характерна для диабета 2 типа.
Поэтому девочки с данным заболеванием подвержены большему риску развития СД 2 типа.
Все дети из групп повышенного риска подлежат периодическому ежегодному обследованию на СД 2 типа.
MODY
Диабет MODY – акроним названия Maturity-Onset Diabetes of the Young (диабет взрослого типа у молодых) представляет собой гетерогенную группу заболеваний, вызванных дефектами в различных генах. Он характеризуется дисфункцией β-клеток, началом в молодом возрасте (до 25 лет) и аутосомно-доминантным наследованием. Этот диагноз должен быть заподозрен у не страдающих ожирением пациентов с диабетом, развившемся до 25-летнего возраста, при наличии диабета в родословной данной семьи в двух или трех поколениях. Характерны в большинстве случаев мягкая манифестация и мягкое, длительно не требующее инсулинотерапии, течение заболевания. В случае возникновения потребности в инсулине доза инсулина остается невысокой, с возможностью отмены инсулина на несколько дней без резкого ухудшения показателей углеводного обмена.
К настоящему времени известно семь генов, в которых найдены дефекты, вызывающие MODY 6. Эти гены в настоящее время могут быть определены, что позволяет не только установить диагноз MODY, но и верифицировать его тип. В Великобритании, Норвегии, Германии, а также в некоторых азиатских странах наиболее часто встречается мутация MODY-3, составляя более
60 % всех случаев MODY. Пациенты хорошо компенсируются диетой и назначением сульфонилмочевинных препаратов. MODY-2, наиболее легко протекающая форма, имеет наибольшую распространенность в Италии и Франции. На долю остальных известных генов приходится < 10 %. У 15% пациентов с MODY мутации не идентифицированы и они названы MODY-X.
Пациенты с MODY 5 имеют сопутствующий поликистоз почек, который может проявляться клинически от небольших почечных нарушений до тяжелой урогенитальной патологии, что делает эту форму заболевания наиболее тяжелой. Заболевание почек нередко предшествует развитию диабета. Среди родственников пациентов часто регистрируется почечная патология с возможным развитием почечной недостаточности. Другие экстрапанкреатические проявления включают маточные и половые аномалии, патологические печеночные тесты, подагру, повышенной выделение солей мочевой кислоты, желудочно-кишечные нарушения типа пилорестеноза. Диабет редко возникает до 10-летнего возраста. Механизм развития диабета - комбинация печеночной инсулинорезистентности и дисфункции β-клеток. Ухудшение функции β-клеток прогрессирует быстрее, чем при диабете, вызванном другими мутациями, может встречаться диабетический кетоацидоз, и пациенты не чувствительны к сульфонилмочевинным препаратам. Многие пациенты в конечном счете нуждаются в лечении инсулином.
Сахарный диабет новорожденных или неонатальный сахарный диабет (НСД)
НСД – редко встречающееся, гетерогенное по своей природе заболевание, проявляющееся в первые 6 мес. жизни. Не характерны специфичные для СД 1 типа аутоантитела и предрасполагающие HLA гаплотипы. Выделяют две основные клинические группы: транзиторный НСД (ТНСД) и перманентный НСД (ПНСД). На долю ТНСД приходится около 50 % случаев НСД. Обычно наблюдается внутриутробное замедление физического развития. Гипергликемия, глюкозурия и в некоторых случаях обезвоживание появляются после рождения. Иногда отмечается обменный ацидоз и очень редко кетонурия и кетонемия. Степень гипергликемии различна и может достигать уровня 70-100 ммоль/л. Коматозные состояния для новорожденных не характерны. Инсулинотерапия требуется всем больным на протяжении не менее чем 15-18 мес. Возврат заболевания наблюдается чаще в подростковом возрасте или взрослом состоянии. ПНСД никогда не проходит стадии инсулинонезависимости. Больные остаются инсулинозависимыми всю жизнь. Различить эти две формы заболевания в период манифестации сложно, поскольку никаких клинических особенностей, которые могли бы предсказывать, будет ли больной в конечном счете иметь перманентную или транзиторную форму, нет. Однако случаи с перманентной формой не всегда имеют внутриутробную задержку роста, как это наблюдается при ТНСД.
Выявлено более 10 генов, ответственных за развитие НСД, из которых наибольшее практическое значение имеют активирующая мутация Kir6.2 и SUR1. Эти мутации является наиболее частой причиной диабета, развивающегося до 6-месячного возраста.
Интерес к этим мутациям вызван тем, что у этих детей наблюдается ответная секреция инсулина на введение сульфонилмочевинных препаратов. Имеются сообщения, что до 90 % детей с НСД, вызванном данными мутациями, могут быть успешно переведены с инсулина на сульфонилмочевинные препараты, с улучшением гликемического контроля, независимо от длительности СД. Поэтому генетическое тестирование необходимо проводить у всех детей с манифестацией диабета до 6-месячного возраста. Дополнительным поводом для проведения исследования мутации KCJN11 является семейный анамнез со случаями диабета, возникшего в раннем возрасте, хотя некоторые дети имеют мутации de novo.
Как только ребенок будет стабилизирован на инсулинотерапии, а Kir6.2 диабет установлен, может быть предпринята попытка перевода на сульфонилмочевинные препараты.
DIDMOAD-синдром
Синдром Вольфрама, известный также как DIDMOAD-синдром (акроним основных его составляющих: несахарный, сахарный диабет - diabetes insipidus, diabetes mellitus, оптическая атрофия – optic atrophy, и тугоухость – deafness). Это наследуемый аутосомнорецессивно синдром, ассоциированный с инсулинзависимым диабетом и прогрессирующей атрофией диска зрительного нерва, диагностируемыми до 16-летнего возраста. Другие особенности включают двустороннюю прогрессирующую нейросенсорную тугоухость, несахарный диабет центрального генеза, дисфункцию автономной нервной системы, которая приводит к развитию нейропатического мочевого пузыря, и другим признакам нейродегенерации, включая мозжечковую атаксию, миоклональную эпилепсию и атрофию ствола мозга. Диабет – неаутоиммунный, с более легким течением и меньшей потребностью в инсулине, чем СД 1 типа. Клинические проявления недостаточности инсулина появляются в среднем около 6 лет. Развитие синдрома является следствием инактивирующей мутации в Wolfram-гене (WFS-1).
Заключение
Несмотря на данные последних лет о наличии неиммунных форм СД в детском возрасте, абсолютное большинство детей с СД имеют диабет 1 типа.
И об этом следует помнить, чтобы не вызвать у родителей желания искать другие формы сахарного диабета при очевидном клиническом течении диабета 1 типа. Проблемы возникают при выявлении невысокой гипергликемии, часто случайно обнаруживаемой, в отсутствии клинических проявлений, когда речь может идти о ранней диагностике диабета 1 типа, либо о мягкой манифестации заболевания, характерной для диабета 2 типа или MODY.
У детей с избыточной массой тела, независимо от остроты манифестации заболевания, необходимо исключить диабет 2 типа. Мягкая манифестация у ребенка без ожирения может быть связана с ранней диагностикой диабета 1 типа, либо наличием MODY; следует иметь в виду, что возможны случаи диабета 2 типа у не страдающих ожирением пациентов.
Среди существующих множества синдромальных форм СД мы здесь рассмотрели только наиболее часто встречающиеся в педиатрической практике. Ключом к диагнозу синдромальной формы диабета является анамнез и обследование; семейный анамнез диабета чрезвычайно важен, особенно, когда имеется аутосомно- доминантное наследование в семье (MODY).
Большое значение имеет информация о предыдущих случаях ранней смерти у детей или самопроизвольных абортах, особенно при аутосомно-рецессивных заболеваниях. Большие сложности в диагностике представляют спорадические формы, причина которых может быть в недостаточной информации по семейному анамнезу, низкой экспрессией мутантного гена либо мутацией de novo. Исследования должны включать диагностику нейросенсорной тугоухости, нарушения зрения, задержку развития. Важно исследование углеводного обмена в условиях оГТТ родителей, поскольку нередко у них имеются ранее не диагностированные нарушения.
Неуклонно растущий интерес к генетическим предпосылкам сахарного диабета обусловлен не только желанием улучшения ранней диагностики, но и необходимостью подбора адекватной терапии с учетом имеющихся знаний этиологии и патогенеза данной патологии.
